Claimformulier

Meld hier uw claim

Contractgegevens

In welk land werd de overeenkomst afgesloten? *

Chassis- of framenummer *

Contractnummer

Aanspreektitel *

Voornaam

Achternaam *

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

E-mail *

Telefoonnummer

Voertuiggegevens

Huidige kilometerstand *

Datum eerste inschrijving *

Upload hier uw foto’s of tekstbestanden (maximaal 5 bijlagen).

Upload bestand (PDF)

Upload bestand(PDF)

Upload bestand (PDF)

Upload bestand (JPG, PNG)

Upload für beispielsweise Kostenvoranschläge, Bilder, Zulassungsbescheinigungen, Wartungsnachweise, Aufträge etc. Zugelassene Formate: PDF, JPEG, PNG

Geef een beschrijving van het defect. *

Friendly Captcha

* Ik heb de privacyverklaring gelezen. Ik geef toestemming voor het elektronisch verzamelen en opslaan van mijn gegevens, zodat mijn aanvraag correct kan worden verwerkt.

Opmerking: u kunt uw toestemming op elk moment intrekken door een mail te sturen naar info@cargarantie.nl.

Via de link https://www.cargarantie.com/nl/privacybescherming/ vindt u uitgebreide en gedetailleerde informatie over gegevensbescherming in de actuele versie om te bekijken en te downloaden (desgewenst ook per post).

* Verplicht veld

Gegevens van de garage

In welk land werd de overeenkomst afgesloten? *

CG-dealernummer

Naam van de herstellende garage *

Contactpersoon *

Telefoonnummer *

E-mail *

Contractnummer

Chassis- of framenummer *

Klantgegevens

Aanspreektitel *

Voornaam

Achternaam *

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

Voertuiggegevens

Datum eerste inschrijving *

Tijdstip van het defect

Huidige kilometerstand

Onderhoud gecontroleerd

Geschatte loonkosten in EUR

Geschatte materiaalkosten in EUR

Enkel in te vullen als er geen offerte wordt bijgevoegd.

Welke onderdelen zijn defect?